Ipertrofia prostatica benigna - IPB

Definizione

ipertrofia prostatica benigna IPB 1L'Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) consiste in un ingrossamento della prostata. Con l'aumentare dell'età la porzione centrale della ghiandola (posta a manicotto intorno al canale urinario) tende a svilupparsi in maniera eccessiva e spropositata. A causa del suddetto ingrossamento il canale urinario (uretra) può essere compresso e schiacciato così come la parte periferica della ghiandola (foto 1). L'Ipertrofia Prostatica Benigna è caratterizzata oltre che dall'aumento della frequenza delle minzioni diurne e notturne (pollachiuria e nicturia), anche da una sensazione di incompleto svuotamento, da minzione intermittente fino ad arrivare alla ritenzione urinaria acuta.

Cause

Non si conosce con esattezza la causa della IPB. Un ruolo essenziale sembra essere svolto dall'assetto ormonale che si viene a creare con il passare degli anni. La IPB può potenzialmente iniziare a svilupparsi molto presto, già dopo i 30 anni, ma non in tutti i soggetti si sviluppa con la medesima modalità e velocità.

Sintomi 

I sintomi principali associati all'IPB sono pollachiuria (aumento della frequenza minzionale diurna), nicturia (alzarsi di notte per urinare), urgenza minzionale, sensazione di incompleto svuotamento, indebolimento del getto, minzione  intermittente fino ad arrivare alla ritenzione urinaria acuta. Quest'ultima diventa una vera urgenza urologica che richiede il posizionamento di un catetere vescicale al fine di svuotare la vescica.

ipertrofia prostatica benigna IPB 2In  altri casi  possono insorgere complicanze a livello vescicale come i diverticoli e la calcolosi (foto 2).


ipertrofia prostatica benigna IPB 3L'esplorazione rettale (foto 3), l'ecografia addome completo e prostatica trans-rettale e addominale e l'uroflussimetria sono sicuramente necessarie per un corretto studio della malattia.


Trattamento

Esistono cure farmacologiche e terapie di tipo chirurgico:

Farmaci: Negli ultimi anni sono stati commercializzati farmaci estremamente efficaci nel ridurre i disturbi legati all'IPB. La terapia per la cura della Ipertrofia Prostatica Benigna si avvale dell'uso degli alfa-litici ed anti-androgeni periferici quali la finasteride e la dutasteride che inibiscono la crescita volumetrica dell'adenoma prostatico riuscendo inoltre in una buona percentuale dei casi anche ridurne il volume. Vengono anche utilizzati prodotti fitoterapici (estratti vegetali) la cui azione non è ben nota ma che sembrano agire sulla componente infiammatoria.

Interventi chirurgici: Qualora il trattamento medico risulti inefficace è necessario intervenire chirurgicamente con interventi atti a rimuovere l'adenoma prostatico sia con tecniche endoscopiche (resezione trans-uretrale di prostata) sia a cielo aperto (per via trans-vescicale).


Esistono cure chirurgiche di diversi tipi:

Adenomectomia chirurgica: è l`intervento tradizionale, che si esegue con un accesso addominale sovrapubico ed é riservato alle prostate di grosse dimensioni.

Distruzione della prostata con laser: tipi diversi di laser vengono introdotti per via trans-uretrale per distruggere il tessuto adenomatoso. Recentemente sono state proposte nuove terapie alternative: le diverse forme di termoterapia; esse sono tutte ambulatoriali e minimamente fastidiose per il paziente. Non tutte sono però parimenti efficaci. Ciò nonostante, almeno per alcune di esse, l'assenza di complicanze significative e la minor invasività le rendono una strada alternativa interessante. Tra queste ricordiamo la TUNA  (Trans urethral needle ablation) una metodica che consiste nel “bruciare” l’adenoma prostatico con aghi introdotti per via transuretrale e che trasmettono il calore mediante radiofrequenza. Tale procedure può essere eseguita in anestesia locale e il catetere viene generalmente rimosso dopo poche ore.

Resezione endoscopica transuretrale o T.U.R.P.: anche questo é un intervento chirurgico tradizionale che si esegue senza "taglio" ma con uno strumento speciale introdotto nel canale urinario attraverso il pene (foto 4). L’adenoma di prostata viene fatto a “fettine” per via endoscopica crendo al termine “una scodella” o cavità più ampia disostruendo il collo vescicale e l’uretra prostatica dall’ingombro dell’adenoma (foto 5).


ipertrofia prostatica benigna IPB 4 ipertrofia prostatica benigna IPB 5


Tumore della vescica

Definizione

Il carcinoma vescicale rappresenta circa il 3% di tutti i tumori. E’ una neoplasia molto più frequente (circa 3 volte) negli uomini che nelle donne e circa 2 volte più frequente nella razza bianca che nella nera. La fascia di età di maggiore incidenza è quella compresa fra 60 e 70 anni con una età media di 69 negli uomini e di 71 nelle donne ed un incremento progressivo all’aumentare della età.

Fattori di rischio:

  • Familiarità
  • Età
  • Sesso maschile
  • Fumo di sigaretta (aumento di 4 volte rispetto ai non fumatori)
  • Esposizione ad alcune sostanze chimiche (amine aromatiche, coloranti a base di anilina)
  • Calcolosi vescicale
  • Alcune infezioni parassitarie (schistosomiasi e bilarziosi, frequenti in Medio Oriente ed in Egitto)
  • Infezioni da papillomavirus

Tipi di Tumore alla Vescica

Dal punto di vista istologico esistono diversi tipi di tumori vescicali, però quello di gran lunga più frequente (90% dei casi) è il carcinoma “transizionale”, così denominato perché origina dall’epitelio “transizionale”, cioè da quello strato di cellule che riveste la superficie interna della vescica.
Esistono fondamentalmente due gruppi di carcinomi vescicali: i carcinomi transizionali superficiali di basso grado e quelli invasivi di alto grado. Questi due gruppi di tumori hanno caratteristiche genetiche e comportamenti diversi.
I carcinomi vescicali si presentano macroscopicamente nel 70% dei casi come forme papillomatose, cioè con l’aspetto come di un cespuglio costituito da fronde finemente ramificate, fragili e ondeggianti all’esame cistoscopio, fornito di un peduncolo contenente i vasi nutritivi o di una base di impianto larga. Nel 20 % dei casi si presentano come forme nodulari più o meno estese, a superficie irregolare e nel 10 % come forme miste.
I carcinomi transizionali superficiali di basso grado assumono quasi sempre l’aspetto papillomatoso, Hanno un alto tasso di recidività (circa il 70%) e di progressione verso la forma invasiva (circa il 25 %). I carcinomi invasivi di alto grado hanno più frequentemente l’aspetto nodulare o misto.

Sintomatologia

Il sintomo di gran lunga più frequente e comune è l’ematuria, cioè l’emissione di sangue con le urine, o ematuria macroscopica o macroematuria. Alle volte l’ematuria può essere soltanto microscopica, cioè caratterizzata dal reperto di un elevato numero di globuli rossi nel sedimento di un esame standard delle urine, con urine chiare e di colore normale. Altri disturbi meno frequenti e più spesso dovuti a patologie irritative vescicali o prostatiche associate sono: disuria (difficoltà nell’urinare), stranguria (bruciore), pollachiuria (minzioni frequenti).
Nelle forme avanzate si possono avere i più vari disturbi dovuti in parte alla compromissione dello stato generale, in parte all’infiltrazione di organi o strutture vicine alla vescica.

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata con i seguenti esami:

  • Esame citologico delle urine (permette di valutare l’anormalità delle cellule di rivestimento della vescica)
  • Ecografia
  • Cistoscopia: consente di identificare il tumore e di eseguire biopsie multiple
  • TC addome-pelvi
  • RMN addome-pelvi

Terapia

In caso di neoplasia vescicale superficiale (lesioni papillari) che non invade gli sbocchi ureterali, il collo vescicale e l’uretra, la terapia di elezione è la resezione endoscopica, o resezione trans uretrale (TURB).
Dopo l’intervento il paziente viene sottoposto a periodici controlli cistoscopici, data la caratteristica tendenza di queste forme alla recidiva locale.
Nei casi di recidiva locale e nelle forme multiple si esegue una chemioterapia locale mediante instillazioni periodiche endovescicali con alcuni tipi di farmaci che hanno lo scopo di ridurre l’incidenza delle recidive (bacillo della tubercolosi inattivato, Mitomicina, Epirubicina).
In casi di neoplasia vescicale invasiva, il trattamento di elezione è rappresentato dalla cistectomia radicale, cioè l’asportazione di tutta la vescica compresa, nell’uomo, la prostata e le vescicole seminali, con asportazione del tessuto adiposo perivescicale e dei linfonodi loco-regionali.
La ricostruzione dell’apparato urinario viene quindi effettuata, quando le condizioni generali e l’età del paziente lo consentano, con la confezione di una neovescica da un’ansa intestinale (neovescica ortotopica). A tale scopo questa viene opportunamente trattata in modo da creare con essa un serbatoio che si interpone fra gli ureteri e l’uretra; esistono numerose tecniche chirurgiche.
Nei casi di pazienti anziani o con condizioni generali precarie o per vari motivi non collaboranti, si ricorre alla cosiddetta “uretero-ileo-cutaneo-stomia”: cioè, l’ansa intestinale preparata e sulla quale vengono impiantati chirurgicamente gli ureteri, viene abboccata alla cute. L’urina si raccoglie quindi in un sacchetto adesivo aderente all’addome che viene cambiato periodicamente. In casi particolarmente gravi in cui neanche questa procedura può essere sopportata si possono abboccare direttamente gli ureteri alla cute (“uretero-cutaneo-stomia”).
Radioterapia e chemioterapia costituiscono trattamenti complementari alla chirurgia da riservare in casi più aggressivi, non trattabili con la sola cistectomia, oppure come unica terapia in pazienti che non possono sopportare l’intervento chirurgico.

Tumore del rene

Definizione

Il tumore del rene colpisce in Italia 8500 persone/anno, soprattutto con un'età > di 40 anni, con picco massimo attorno ai 60 anni; rappresenta circa il 2-3 per cento di tutti i tumori maligni e si presenta nel sesso maschile con una frequenza doppia rispetto al sesso femminile. E' più frequente nelle aree urbane rispetto alle rurali. Negli ultimi decenni si è registrato un incremento di nuovi casi di tumori renali, verosimilmente da attribuire al miglioramento dei mezzi di indagine diagnostici, che, per contro, consentono un'identificazione della neoplasia in fase precoce e una maggiore tempestività nel potere intervenire chirurgicamente.

I fattori di rischio sono:

  • il fumo di sigaretta, per cui abolendo il fumo se ne riduce il rischio da 16 a 28%
  • l'esposizione cronica ad alcuni metalli: piombo, il cadmio
  • fattori congeniti come il rene policistico; i pazienti affetti da malattia renale cistica, per esempio quelli già sottoposti a dialisi per lungo tempo, hanno un rischio 30 volte maggiore di sviluppare il tumore. Altre patologie renali chiamate in causa sembrano essere la sclerosi tuberosa
  • esposizione a farmaci e mezzo di contrasto, la fenacetina e il torotrast
  • ereditarietà: i parenti di primo grado di pazienti affetti dal carcinoma renale hanno un rischio 4 volte maggiore di sviluppare questo tumore rispetto alla popolazione generale. Esiste un'alterazione cromosomica simile presente nella sindrome di von Hippel-Lindau (VHL) caratterizzata da una elevata incidenza di carcinomi renali.
  • l'obesità
  • dieta ricca di carne mentre quelle diete ricche di fibre e vegetali prevengono tale tumore.

Sintomi

I sintomi classici di questo tumore sono rappresentati da: ematuria (perdita di sangue con le urine), dolore lombare e massa palpabile. Ma può anche darsi che la malattia esordisca in maniera subdola con quadri complessi di febbre, anemia secondaria, ipercalcemia, col quadro della cosiddetta "sindrome paraneoplastica".

l carcinoma renale può diffondersi direttamente a tessuti e organi vicini, sia per via linfatica che per via ematica. Le sedi più frequenti di metastasi sono i linfonodi, polmoni nel 55% dei casi, fegato, ossa, rene contro laterale (11%) controlaterale, cervello, milza, grosso intestino e cute

Diagnosi

Si attua con le seguenti indagini strumentali.

Tra le indagini meno invasive vi è l'ecografia, che è in grado di discriminare una massa solida (sospetta per neoplasia) da una massa cistica e si può approfondire con la Tomografia Computerizzata (TC), che risulta fondamentale per valutare la presenza di masse di piccole dimensioni, e che permette di valutare l'estensione della malattia.

Altre indagini utilizzate per una corretta stadiazione della malattia e valutare se esistano o meno metastasi a distanza sono la Radiografia del torace e la Scintigrafia ossea. Infine la Risonanza Magnetica, se associata alla TC, può fornire immagini tridimensionali della massa neoplastica al fine di una ottimale programmazione chirurgica.

Terapia

È la chirurgia radicale, ovvero l'eliminazione del rene malato, la soluzione più usata in caso di cancro limitato all'organo e a un solo rene.

Nei casi di malattia bilaterale non si asporteranno i due reni ma si cercherà di eliminare solo la parte malata dell'organo.

Il tumore del rene che ha già dato luogo a metastasi viene curata con la chemioterapia anche se i risultati sono solo parziali: i farmaci che si sono dimostrati più attivi sono la vinblastina, il CCNU e l'ifosfamide.

Risultati e speranze sono riposte nella immunoterapia, cioè in cure che attivino il sistema immunitario del malato contro il cancro: esistono esperienze e studi che utilizzano l'interferone alfa, l'interleuchina 2 e le cellule LAK con diversi risultati.

Tumore della prostata

Definizione

Il tumore della prostata sta diventando nei paesi occidentali una delle neoplasie più frequenti tra i maschi.

L'incidenza in Italia (cioè il numero di nuovi casi diagnosticati in un anno) che è fortemente correlata alla età, è in aumento negli ultimi 10 anni, portando cosi tale malattia al primo posto come causa di morte del maschio.

L'obiettivo del ceck up prostatico annuale è quello di identificare il cancro della prostata in fase precoce., quando cioè il tumore non provoca sintomi urinari.

Nei pazienti in cui alla diagnosi la neoplasia ha una estensione extracapsulareo in fase metastatica la prognosi è infausta e la sopravvivenza è di circa 30 mesi.

Nei pazienti con malattia confinata alla ghiandola i risultati della terapia chirurgica, ormonale, radioterapia sono molto favorevoli. La sopravvivenza media supera, in questi casi, i 15 anni.

La possibilità di intervenire quindi con una diagnosi precoce, quando la malattia è confinata alla ghiandola, influenza notevolmente il decorso della malattia, consentendo in alcuni casi , la completa guarigione da malattia.

Diagnosi Precoce

Varie sono le metodiche diagnostiche che ci consento una diagnosi precoce.

Tre di queste, dato il basso costo e l'estrema rapidità di esecuzione , possono essere impiegate nello screening del tumore della prostata..

L' esplorazione rettale è un esame semplice, utile ed economico, meno sensibile del PSA. Con tale manovra e possibile diagnosticare già il 45 % dei tumori prostatici. Tale esame con il quale l'urologo analizza la forma della ghiandola, il volume, la consistenza, il rispetto dei margini, la superficie, l' eventuale presenza di lesioni nodulari, è da raccomandare una volta l'anno in tutti i pazienti al di sopra dei 50 anni.

Il PSA (antigene prostatico specifico), è una sostanza (proteina) prodotta esclusivamente dalla prostata presente ad alte dosi nel liquido seminale, a basse dosi nel sangue.

Per cui un aumento della sua concentrazione nel sangue (determinata attraverso un semplice prelievo), al di sopra dei valori normali (0-4-ng/ml), è indice di probabilità di avere un cancro della prostata. In linea di massima, citando dati di lavori in letteratura, quando il PSA supera 4 ng/ml la possibilità di avere un tumore prostatico è del 25 - 48%. Per cui per una diagnosi precoce di neoplasia prostatica ogni maschio al di sopra dei 50 anni dovrebbe misurare il PSA una volta l'anno. L'inizio dell'età di screening si abbassa per pazienti con familiarità di carcinoma prostatico

L'ecografia transrettale , può evidenziare un carcinoma prostatico come un nodulo ipoecogeno (più scuro del parenchima circostante). Circa il 20-40 % dei carcinomi prostatici sfugge alla diagnosi ecografia , rendendo tale metodica non sufficientemente attendibile se presa singolarmente.

Attualmente , metodiche molto costose in via di sperimentazione , come la risonanza magnetica con bobina transrettale, non possono essere usate come screening.

Biopsia transrettale

L'unico modo di accertare la presenza di un tumore prostatico è la biopsia della ghiandola, che si esegue con un apposito ago dotato di punta tagliente (Tru-cut).

La biopsia viene eseguita con guida ecografia transrettale. Poiche alcuni tumori non sono ben visibili ecograficamente, si esegue di solito uno schema detto "random" per il prelievo dei campioni bioptici. Le lesioni ipoecogene sospette alla ecografia vengono incluse ovviamente nella biopsia.

Si eseguono biopsie per ottavi, cioè 8 prelievi, (quattro nella meta destra, quattro nella meta sinistra) aumentando l'accuratezza dell'esame. Possono essere eseguiti 12, 14, 16, 24,32 prelievi (saturation biopsy) su candidati selezionati che hanno PSA aumentato, rilievi sospetti alla esplorazione rettale o alla ecografia transrettale.

Sintomi

La malattia localizzata è spesso asintomatica.

Il sintomo comunque più importante da valutare attentamente di un cancro localizzato, è un aumento improvviso dei sintomi ostruttivi in rapporto all'età.

Secondariamente, quando la malattia non è più confinata all'organo possono comparire disturbi irritativi (bruciore, sangue con le urine, aumento delle minzioni diurne e notturne, incontinenza, dolori sovrapubici, dolori alla schiena da metastasi ossee)

Trattamento

Accertata la presenza di un tumore prostatico e necessario effettuare una accurata stadiazione della malattia , attraverso l'esecuzione di una Tomografia assiale computerizzata con mezzo di contrasto, una scintigrafia ossea. Il compito di tali esami è quello di escludere una malattia sconfinata dalla ghiandola, nonché un interessamento osseo.

Prostatectomia radicale

Quando la malattia è completamente contenuta nella ghiandola può essere del tutto curata mediante asportazione chirurgica (prostatectomia radicale). Tale intervento è riservato a pazienti che hanno aspettativa di vita di 10-15 aa, di età inferiore o uguale ai 70 – 75 anni.

La prostatectomia radicale è un intervento ben standardizzato che può essere eseguito a cielo aperto attraverso un taglio mediano tra l'ombelico ed il pube (via retropubica) o con un taglio mediano sotto lo scroto (via perineale). I giorni di degenza possono variare da 10 giorni a 15 giorni a seconda dell'età del paziente, delle sue condizioni generali, del decorso postoperatorio.

La dimissione può avvenire anche con il catetere urinario, in attesa della sua rimozione ambulatoriale (dopo 10 – 12 giorni dall'intervento). Le complicanze che possono subentrare a questo intervento sono l'impotenza sessuale e l'incontinenza urinaria.

La prima potrà, in assenza di ripresa spontanea , essere recuperata attraverso provvedimenti farmacologici; la seconda è estremamente variabile.

Molti pazienti sono continenti alla rimozione del catetere; altri necessitano di alcuni mesi per la ripresa della continenza. La frequenza urinaria si normalizza in genere dopo alcune settimane.

La valutazione della ripresa della continenza viene comunque valutata ad un anno dall'intervento.

Il meccanismo sfinterico di continenza può essere aiutato a recuperare la sua funzione mediante esercizi specifici e con l'elettrostimolazione dei muscoli del pavimento pelvico che circonda lo sfintere ,che devono essere iniziati 2-3 settimane dopo l'intervento. La riabilitazione abbrevia l'incontinenza urinaria postintervento.

Terapia ormonale

Nelle forme avanzate, cioè non localizzate, di tumore prostatico si effettua la terapia ormonosoppressiva, che ha il compito di sopprimere gli ormoni maschili (androgeni) che hanno un ruolo importante nello sviluppo del tumore della prostata. Gli effetti di questi farmaci sarà quello di abolire la produzione di androgeni da parte del testicolo e dell'ipofisi e di provocare l'involuzione della prostata e con essa l'involuzione del tumore.

Tali terapia possono essere somministrare per via intramuscolo (le più utilizzate prevedono 1 fiala intramuscolo ogni 28 giorni) o per via orale, gli antiandrogeni, a dosaggi variabili (1-2-3- cp al di ).

Gli effetti collaterali più comuni di queste terapie sono la diminuizione della libido, l'impotenza, le vampate di calore, la ginecomastia (aumento di volume dei seni), edemi agli arti inferiori.

Radioterapia

E' una altra valida metodica utilizzata per il trattamento del cancro della prostata.

Puo essere praticata come trattamento primario di una patologia localizzata ( se non è proponibile la prostatectomia radicale), o come terapia adiuvante per una malattia avanzata, o per trattare il dolore provocato dall'interessamento osseo.

Senza soffermarsi su particolari tecnici, la radioterapia potrà essere esterna conformazionale o interna mediante impianto di semi radioattivi (Brachiterapia)

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